Guia informativo para reembolso de plano de saúde (“Guia”)
Data da última atualização: 07 de dezembro de 2020
Uma dúvida muito comum que as pessoas têm durante a gestação (seja sua ou de alguém próxima) é sobre a possibilidade dos planos privados de assistência à saúde (“Plano” ou “Planos”) reembolsarem o parto, dado que é possível que nem todos os planos de saúde cubram os custos da equipe de parto, e estes custos, na rede particular, podem ser muito elevados.
Pensando nisso, nós, da Theia, resolvemos criar este Guia para auxiliar na sua decisão de reembolso. Ressaltamos, antes de entrar no Guia propriamente dito, algumas coisas:
I. Este é um Guia genérico, de caráter meramente orientativo. Como o processo pode variar de plano para plano, infelizmente alguns casos não estão aqui contemplados. Esperamos que este Guia te ajude!
II. Focamos aqui em reembolso de equipe de parto. Não estamos considerando os eventuais custos de estrutura e custos hospitalares;
III. Confirme o valor dos reembolsos de cada categoria de seu Plano com antecedência. Evite surpresas, gastos não previstos e estresses desnecessários na época do parto. É muito importante também que a equipe de parto esteja definida previamente;
IV. O reembolso precisa ser solicitado por você junto ao plano, tendo sido o parto contratado com a equipe indicada pela Theia ou não. Inclusive, os valores e disponibilidades do parto com a equipe indicada pela Theia podem variar, conforme descrito nos nossos Termos de Uso;
V. Este Guia pode ser atualizado, e o faremos sempre que decidirmos alterar alguma coisinha nele, sempre pensando em trazer informações mais claras e abrangentes à você. Assim, sugerimos que você consulte este Guia sempre que tiver dúvidas, e poderá acompanhar a data da última atualização aqui, na primeira página.
Caso tenha quaisquer outras dúvidas, questionamentos ou elogios a respeito deste guia, não hesite em nos contatar via chat dentro da Plataforma ou mandar um e-mail para o endereço ola@theia.com.br.
Bom, agora podemos realmente falar do Guia. Para ficar mais fluida e fácil a leitura, vamos dividir o guia em duas partes. A primeira trará algumas respostas rápidas para perguntas frequentes, e a segunda será focada nas simulações de reembolso de parto.
Perguntas frequentes
Vamos listar algumas informações que devem ser confirmadas junto ao seu Plano, mas que são válidas na grande maioria deles:
1. Os Planos não têm a obrigatoriedade do reembolso, então confirme se o seu reembolsa despesas;
2. O valor do reembolso possui um limite máximo por categoria, não sendo, então, um valor percentual;
3. O total a ser reembolsado pode ser, em alguns casos, comunicado mediante telefonema ou pelo website do seu Plano. Entretanto, no caso do parto, devido ao grande número de categorias a serem reembolsadas, é mais provável que você só consiga esta informação mediante simulação no website ou no aplicativo do Plano;
4. Em linhas gerais, se o seu Plano permite reembolsos de consultas de especialistas não conveniados, é muito provável que você tenha direito a reembolsos, mesmo que parciais, das despesas da equipe médica do parto (confira com antecedência, ok?);
5. Diferentemente do reembolso de consultas, que, em alguns casos, simplesmente a apresentação da Nota Fiscal de Serviços (“NF”) com os dados do médico são suficientes, para o parto, é possível que, além da NF de cada categoria, seja solicitado o relatório do parto, partograma e outros documentos descrevendo o parto;
6. Programe-se (pedimos desculpas pela repetição, mas é importante): as NFs para reembolso são emitidas (salvas raríssimas exceções) apenas após o parto, então eventualmente será necessário um desembolso de dinheiro, que retornará apenas mais para frente;
7. O prazo de reembolso, geralmente, é de 30 (trinta) dias após a apresentação da documentação correta ao seu Plano;
8. É possível que o Plano tenha um valor adicional de reembolso caso o parto ocorra entre às 22h e às 6h da manhã (novamente, confirme, não há obrigatoriedade nenhuma disso);
9. Pode acontecer de o valor final reembolsado ser diferente do valor simulado na prévia (tanto para mais quanto para menos);
10. Após o parecer do Plano (e após pagamento também), é possível ainda contestar os valores do reembolso. É comum que sua interpretação divirja da do Plano, e pode ser que algum procedimento ou categoria não tenha sido reembolsado. Nestes casos, é possível entrar com uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a resolução do conflito, sem que seja necessário, neste primeiro momento, envolvimento judicial.
Simulações de reembolso de parto
Explicados alguns dos pontos mais comuns de dúvidas, vamos passar agora para outra parte, que é um detalhamento do que, no geral, é preciso para solicitar uma prévia de reembolso junto ao Plano. Citaremos alguns códigos e termos médicos e queremos explicá-los antes que gerem dúvidas:
• CID ou CID-10 - é a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Você verá que os códigos que citaremos não tem nada de Doenças ou Problemas de Saúde, mas ok, não fomos nós que escolhemos essa denominação;
• TUSS - é a sigla para Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, que, basicamente, padroniza as nomenclaturas e códigos dos procedimentos médicos. Assim, há melhor comunicação entre os Planos e os médicos.
Pronto, vamos às principais informações que o Plano pode te pedir, para que você consiga simular uma prévia de reembolso (lembrando que é a apenas uma prévia, e este valor pode variar para mais ou para menos):
1. Tipo de parto:. cesárea e parto normal possuem valores e complexidades diferentes;
2. Data esperada do parto: apesar de não ser uma data precisa, ela é considerada pois podem haver variação de custos, reembolsos e reajustes até a data;
3. Hospital previsto do parto: apesar de o foco aqui ser na equipe do parto, é possível que o Plano pergunte (há planos que tem restrição geográfica, por exemplo, e isso impacta na equipe);
4 .Número de fetos: é natural considerar (mesmo que na prática pode ser diferente) que o parto de um único bebê deve ser menos complexo que o de gêmeos, trigêmeos ou mais;
5. CIDs: não é comum, mas é possível que os Planos peçam, vamos citar apenas os mais recorrentes:a) Z34.9 – Supervisão de gravidez normalb) O80.0 – Parto único espontâneo cefálicoc) Z39.0 – Assistência e exame imediatamente após o parto
6. Valores individualizados de cada profissional: no geral, os profissionais envolvidos no parto são: cirurgiã (a própria obstetra), auxiliar de cirurgia, instrumentador e anestesista;
7. TUSS: não é comum, mas não é impossível que seu Plano solicite. Seguem os mais recorrentes:a) Obstetra: 3130909-7: Maturação cervical para induçãob) Obstetra: 3130903-8: Assistência ao trabalho de parto por hora (limite máximo de 6 horas)c) Obstetra: 3130912-7: Parto normald) Obstetra: 3130905-4: Cesarianae) Obstetra: 1010201-9: Visita hospitalarf) Anestesista: 3160222-3: Analgesia para parto normalg) Anestesista: 3160206-1: Anestesia para cesariana
8. Outras informações: este último item não será solicitado pelo Plano para a prévia, mas é importante você ter em mente estas informações:a) Não consideramos aqui o pediatra de sala de parto e o pediatra que acompanhará o seu bebê durante os dias que estiverem no hospital . Apesar de ser uma figura presente, geralmente é utilizado o pediatra da equipe do hospital que estará de plantão, e o valor do pediatra é incluído no valor de internação/infraestrutura do hospital;b) É possível que o Plano de saúde te retorne, após solicitação da prévia, valores referentes à hora de trabalho da equipe, e não um valor cheio, dado que não há como prever a duração do trabalho de parto e do parto em si.
Este Guia te ajudou? Ficou claro? Conseguimos responder às suas dúvidas? Gostaríamos de te ouvir, então nos contate via chat ou no e-mail ola@theia.com.br.
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